COPDの増悪後リハビリはいつ始めるか｜2つの研究で読む「48時間以内」の線引き

増悪で入院した患者さんを前にして、いつからどこまで動かしていいのか迷ったことはないでしょうか。早く動かしたほうがいいはずだ、という感覚と、まだ早いのではないか、という迷いが同時にあると思います。

この問いには、方向の違う2つの結果が出ています。しかも矛盾しているわけではなく、開始時期が違うだけです。

なぜ2本を組み合わせるのか

1本目は、増悪後のリハビリ全体をまとめたCochraneレビューです。「やるべきか」には答えていますが、「いつから」には答えていません。

2本目は、その「いつから」を極端に前へ倒した単独のRCTです。入院から48時間以内という、レビューに含まれる研究の中でも最も早い部類の設定で、そこで初めて害の可能性が見えました。

「効くか」と「いつ始めるか」は別の問いなので、2本並べて読みます。

①20研究1,477人：増悪後のリハビリは何をもたらすか

2016年に更新されたCochraneレビューです。COPDの増悪後に行うリハビリの効果を、20研究・1,477人分のデータでまとめています。

この研究がやったこと

• 対象：COPDの増悪を起こした患者。増悪後にリハビリを受けた群と、通常のケア（リハビリなし）の群を比較
• 含まれた研究：20研究・1,477人。前回の更新から11研究が追加されました
• プログラムの中身はばらばら：運動の回数・種類・強度・監督体制、患者教育の量（なしから広範な自己管理プログラムまで）、実施場所（病院・外来・在宅）が研究ごとに大きく違います

結果

アウトカム	効果（95%信頼区間）	研究数・人数	I²	確実性（GRADE）
6分間歩行距離	+62.4m（38.5〜86.3）	13研究・819人	87%	高
SGRQ合計（健康関連QOL）	−7.80点（−12.12〜−3.47）	8研究・1,003人	64%	高
再入院	オッズ比 0.44（0.21〜0.91）	8研究・810人	77%	中
死亡	オッズ比 0.68（0.28〜1.67）	6研究・670人	59%	低

SGRQは点数が低いほど良い指標で、−7.8点は臨床的に意味のある差（4点）を超えています。6分間歩行距離の+62mも、前回の記事で扱った呼吸器疾患のMID（25m）を大きく上回ります。

**確実性が分かれている点が重要です。**QOLと運動耐容能は「高」ですが、再入院は「中」、死亡は「低」です。著者らは、最近追加された研究では再入院と死亡への効果が見られず、研究間のばらつきが大きくなったと書いています。その理由として、プログラムの充実度と研究の方法論的な質を挙げていますが、サブグループ解析では統計学的に説明しきれていません。

そのうえでCochraneは、平易な要約のなかで増悪を経験したCOPD患者にとって安全な介入であると述べています。

②389人のRCT：入院48時間以内に始めたらどうなったか

2014年に BMJ に出た、英国の2施設での多施設ランダム化比較試験です。

この研究がやったこと

• 対象：呼吸器疾患の増悪で入院した45〜93歳の389人。うち320人（82%）がCOPDで、間質性肺疾患や気管支拡張症なども含まれます
• 割り付け：入院から48時間以内に、早期リハビリ群196人と通常ケア群193人へ
• 介入の中身：6週間のプログラム。**漸増的な有酸素運動・レジスタンス運動・神経筋電気刺激（NMES）**に、自己管理と教育のパッケージを加えたもの
• 主要評価項目：12か月時点の再入院率

入院中の実施率は高く、有酸素運動165人（86%）、レジスタンス運動176人（90%）、電気刺激176人（90%）が実施できています。やれなかったから効かなかった、という話ではありません。

結果：再入院は変わらず、死亡は高かった

アウトカム	通常ケア群	早期リハビリ群	効果（95%信頼区間）
12か月の再入院	58%	62%	ハザード比 1.1（0.86〜1.43）P=0.4
12か月の死亡	31人（16%）	49人（25%）	オッズ比 1.74（1.05〜2.88）P=0.03
入院中の死亡	6人（3%）	5人（3%）	差なし（P=0.3）

**入院中の死亡には差がありません。**差が開いたのは退院後、12か月かけてです。身体機能と健康状態は両群とも退院後に回復し、1年時点で群間差はありませんでした。

著者らの結論は、現在の標準的な理学療法を超えた漸増的な運動リハビリを、急性期のさなかに始めるべきではないというものです。

この結果をどう読むか

**「リハビリは危険」という話ではありません。**ここを取り違えると、必要な介入まで止めてしまいます。区別すべき点を3つ挙げます。

1. 何と比べたかを見る。 ②の通常ケア群も、標準的な理学療法は受けています。上乗せされたのは漸増的な運動負荷とNMESであって、比較されているのは「リハビリの有無」ではなく「急性期に運動負荷を上乗せするかどうか」です。早期離床や基本的な理学療法を否定する結果ではありません。

2. 時期が決定的に違う。 ①のレビューに含まれる研究の多くは、状態が落ち着いてから、あるいは退院前後から始めています。②は入院48時間以内です。同じ「増悪後のリハビリ」でも、指している時期が違います。

3. 死亡が増えた理由は分かっていません。 ②は死亡を主要評価項目にしていないため、この結果は二次的なものです。なぜ増えたのかを説明する機序は、この試験からは分かりません。

現場でどう使うか

訪問リハビリで増悪後の患者さんを担当するとき、この2本は次のように使えます。

1. 退院後に始まる訪問リハビリは、①の射程に入る。 訪問リハが関わるのは通常、急性期を過ぎたあとです。②が警告しているのは入院48時間以内の話なので、**退院後の導入をためらう根拠にはなりません。**むしろ①は、この時期のリハビリで歩行距離とQOLがはっきり改善することを、確実性「高」で示しています。

2. 「早く始めるほど良い」とは考えない。 ②が壊したのは、この前提です。急いで負荷を上げることに、少なくとも上乗せの利益はありませんでした。退院直後に負荷を前倒しする判断には、慎重さの根拠があります。

3. 再入院と死亡は、期待しすぎない。 ①でも死亡への効果は確実性「低」で、有意差もありません。カンファレンスで「リハビリで再入院を減らす」と言うとき、その根拠は中程度の確実性にとどまり、最近の研究ほど効果が小さいことは押さえておくと誠実です。

呼吸リハビリそのものの効果はCOPDに呼吸リハビリは効くのかに、改善をどう測るかはCOPDのリハビリで何を評価するかにまとめています。

この研究の限界

①について

• **2016年の更新版で、以降に新しい版は出ていません。**それ以降の研究は反映されていません
• 含まれた研究のプログラムは内容も場所もばらばらです。「増悪後のリハビリ」とひとくくりにできる介入ではありません
• 6分間歩行距離のI²は87%、再入院は77%と異質性が大きい項目があります。平均値だけを取り出すと実態を見誤ります
• 著者ら自身が、再入院と死亡についてばらつきの理由を説明できていないと述べています

②について

• 単独の試験です。①のレビューにもこの試験は含まれています
• **死亡は主要評価項目ではありません。**主要評価項目である再入院には差がなく、死亡は副次的な結果です
• 対象はCOPDが82%で、間質性肺疾患などを含む混合集団です。COPDだけの結果ではありません
• 介入期間中に61人（16%）が脱落し、その割合は**早期リハビリ群24%・通常ケア群12%**と偏っています
• 英国の2施設での結果で、日本の在宅・回復期の文脈にそのまま置き換えられるかは分かりません

2本に共通すること

証拠の強さも問いも違います。「増悪後にリハビリをやるべきか」には①を、「急性期のさなかに前倒ししてよいか」には②を、という使い分けになります。①のレビューは②を含んでいるので、両者は対立する主張ではありません。

どちらも入院・外来の文脈で得られた結果で、訪問リハビリの現場で同じ数字が出るかは、この2本からは分かりません。

まとめ

• 増悪後のリハビリで6分間歩行は**+62m**、SGRQは**−7.8点改善する（どちらも確実性高**）
• 再入院はオッズ比0.44（確実性中）。死亡を減らす効果は確認されていない（確実性低）
• 入院48時間以内に漸増運動＋電気刺激を上乗せした試験では、12か月死亡が16%→25%に増えた
• ただしこれは標準的な理学療法への上乗せの話であり、早期離床そのものを否定する結果ではない
• 訪問リハビリが関わる退院後の時期は①の射程。導入をためらう根拠にはならない

出典

① Milo A Puhan, Elena Gimeno-Santos, Christopher J Cates, Thierry Troosters. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;12(12):CD005305. DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub4 / PMID: 27930803

② Neil J Greening, Johanna E A Williams, Syed F Hussain, Theresa C Harvey-Dunstan, Michael J Bankart, Emma J Chaplin, Emma E Vincent, Ruth Chimera, Michael D L Morgan, Sally J Singh, Michael C Steiner. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. DOI: 10.1136/bmj.g4315 / PMID: 25004917

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