大腿骨近位部骨折の術後リハは退院後こそ効く｜40研究4,059人のCochraneレビュー

大腿骨近位部骨折の術後の方を訪問で担当すると、決まって聞かれることがあります。「病院でリハビリはやってきたので、もう大丈夫ですよね？」——退院してきた時点で、リハビリは仕上げの段階に入ったと思われていることが多いのです。

しかし2022年のCochraneレビューを読むと、その感覚とは逆の構図が見えてきます。移動能力（mobility）へのリハビリ介入の効果は、病院の中より、退院後のほうがエビデンスの確実性が高いのです。

この研究がやったこと

• 対象: 大腿骨近位部骨折の手術を受けた成人。40件のランダム化比較試験・4,059人を統合。平均年齢80歳・女性80%
• 場面の分け方: 病院内で行われた介入（18試験・1,433人）と、退院後の生活の場で行われた介入（22試験・2,626人）に分けて解析
• 比較: 移動能力を高めることを狙った介入（歩行・バランス訓練、筋力トレーニング、複数要素の組み合わせなど）と、通常のケアを比較
• みたもの: 移動能力、歩行速度、生活機能、生活の質、再入院、死亡率、有害事象

「移動能力」は試験ごとに測定尺度が異なるため、標準化平均差（SMD）で統合されています。SMDは目安として0.2で小さい、0.5で中程度、0.8で大きい効果とされます。

結果：効果量は病院内が大きく、確実性は退院後が高い

退院後（訪問リハ・外来・施設）

アウトカム	効果量	95%信頼区間	確実性
移動能力（7研究・761人）	SMD 0.32	0.11〜0.54	高い
歩行速度（14研究・1,067人）	SMD 0.16	0.04〜0.29	高い
生活機能（9研究・936人）	SMD 0.23	0.10〜0.36	高い
生活の質（10研究・785人）	SMD 0.14	−0.00〜0.29	中程度

移動能力・歩行速度・生活機能の3つとも、エビデンスの確実性が最高評価の「高い」と判定されています。Cochraneレビューで最高評価がつくのは珍しく、「今後の研究で結論がひっくり返る可能性は低い」という意味を持ちます。

一方で生活の質は信頼区間が0をまたいでおり、移動能力の改善がそのままQOLの改善につながるとは限らないことも示されています。

病院内

アウトカム	効果量	95%信頼区間	確実性
移動能力（7研究・507人）	SMD 0.53	0.10〜0.96	低い
歩行速度（6研究・360人）	SMD 0.16	−0.05〜0.37	中程度
歩行・バランス訓練（6研究・463人）	SMD 0.57	0.07〜1.06	中程度

効果量そのものは病院内のほうが大きく出ています。ただし試験の規模が小さく（参加者数の中央値81人）、介入の中身もばらついているため、確実性は「低い」評価にとどまりました。「病院のリハビリは効果が薄い」という意味ではなく、「はっきりしたことが言えるほどデータが揃っていない」という読み方が正確です。

介入の種類による違い（退院後）

介入の種類	効果量	95%信頼区間	確実性
複数の運動要素の組み合わせ（2研究・104人）	SMD 0.94	0.53〜1.34	中程度
歩行・バランス・機能訓練（5研究・621人）	SMD 0.20	0.05〜0.36	高い
筋力トレーニング（6分間歩行、3研究・198人）	55.65m改善	28.58〜82.72m	低い

もっとも大きな効果が出たのは、複数の運動要素を組み合わせた介入でした。ただし2研究104人と規模が小さく、確実性は中程度です。筋力トレーニングによる6分間歩行距離55.65mの改善も、数字としては大きい（一般に高齢者では20〜30m程度で臨床的に意味があるとされます）ものの、3研究のみで確実性は低い評価です。

安全性

再入院率には明確な差がなく（確実性は低い）、短期・長期の死亡率にも明確な差は見られませんでした。信頼区間はいずれも「減る可能性」と「増える可能性」の両方を含んでおり、害を示すデータではないが、益を示すデータでもないという状態です。

訪問リハの現場でどう使うか

1. 「退院後のリハビリには高い確実性のエビデンスがある」と言い切れる

これは訪問リハの立ち位置を説明するうえで、かなり強い材料になります。本人・家族はもちろん、ケアマネジャーやサービス担当者会議の場でも、「退院後に続けることに意味がある」と根拠を持って言えます。効果量自体は小さめ（SMD 0.32）ですが、確実性が高いということは「本当に効く」と言い切れるということです。

2. 単一メニューより「組み合わせ」を意識する

効果がもっとも大きかったのは複数要素の組み合わせでした。歩行練習だけ、筋トレだけ、と単品で完結させず、筋力・バランス・歩行・実際の生活動作を1回の訪問の中で組み合わせる設計が、データの方向性とは合致します。ただし2研究104人という規模なので、「そう考えるのが妥当」以上の断定はできません。

3. 歩行速度を評価指標として持っておく

歩行速度は14研究1,067人・確実性が高いという、このレビューの中でもっともデータの厚いアウトカムです。訪問の現場でも歩行速度は測りやすく、予後との関連も示されているため、経過を追う指標として使いやすいと思います。

4. QOLは別軸で確認する

移動能力が改善してもQOLの改善は確実とは言えない、という結果は率直に受け止めるべきだと思います。歩けるようになることと、生活に満足できることは別の話です。「何ができるようになりたいか」を運動指標とは別に聞き取っておく必要があります。

この研究の限界

• 認知機能の低下がある人を除外した試験が70%、著しい移動制限や移動に影響する医学的問題がある人を除外した試験が72%ありました。訪問リハで実際に関わる方には認知症を併存しているケースも多く、そのまま当てはめられない部分があります
• 病院内の試験は規模が小さく（参加者数の中央値81人）、介入の中身も試験ごとに大きく異なります
• 移動能力の測定尺度が試験ごとに違うため、SMDでの統合になっています。SMDは「実際に何メートル歩けるようになるか」といった直感的な単位に変換しにくい指標です
• 長期フォローアップ、費用対効果の分析を行った試験が少なく、著者らも今後の課題として挙げています

まとめ

• 大腿骨近位部骨折の術後リハビリは、退院後の移動能力・歩行速度・生活機能への効果が「確実性は高い」と評価されている（SMD 0.32／0.16／0.23）
• 病院内の介入は効果量が大きく出ているものの、試験規模が小さく確実性は低い評価にとどまる
• 退院後にもっとも効果が大きかったのは複数の運動要素を組み合わせた介入（SMD 0.94、ただし2研究104人）
• 認知機能低下のある人を除外した試験が7割を占めるため、訪問リハの対象者全員に当てはめられるわけではない

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出典

Fairhall NJ, Dyer SM, Mak JCS, Diong J, Kwok WS, Sherrington C. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022;9(9):CD001704. DOI: 10.1002/14651858.CD001704.pub5 PMID: 36070134

※本記事は上記レビューを運営者が読み、自身の言葉で要約したものです。原著の抄録・本文の転載および全訳は行っていません。診断・治療の判断は主治医・担当の専門職にご相談ください。