脊髄小脳変性症にリハビリは効くのか｜2つの研究で読む改善幅と持続期間

「進行していく病気だから、リハビリをしても仕方ないのではないか」——変性性の小脳疾患を担当すると、ご本人やご家族から、ときにこう問われます。訪問リハの現場で、この問いに正面から答えられる材料を持っているでしょうか。

この記事では2本の研究を合わせて読みます。

1本目は2012年、日本の多施設共同グループによるランダム化比較試験（42人）。証拠としては強いのですが、抄録に効果量が示されておらず「どれくらい良くなるのか」が分かりません。

そこで2本目に、SARAの点数まで公開されている国内の研究（23人）を重ねます。対照群がないぶん証拠としては弱いものの、改善幅を数字で見られるのが利点です。

強さと具体性、それぞれ足りない部分を補い合う組み合わせです。

①42人のRCT：この研究がやったこと

• 対象：純粋小脳型の変性疾患をもつ患者42人（脊髄小脳変性症や多系統萎縮症の小脳型など、小脳症状が主体のもの）
• デザイン：ランダム化比較試験。ただし待機群デザインを採用しています
• 介入：4週間の入院での理学療法・作業療法。平日は1日2時間、週末は1日1時間。協調運動・バランス・ADLに焦点をあてた内容
• 対照：同じ介入を4週間遅らせて実施（待機群）
• 評価項目：失調の重症度（SARA）、ADL（FIM）、歩行速度、ケイデンス（歩行率）、歩行自立度（FAC）、転倒回数
• 追跡：介入終了後24週まで

デザインについて補足します。待機群デザインは、対照群にも最終的に同じ治療を提供する設計です。「効くかもしれない治療を、進行性疾患の患者さんに提供しないまま観察を続ける」ことを避けるための倫理的な配慮であり、この領域では妥当な選択です。

一方で、比較できるのは最初の4週間だけという制約が生まれます。ここは結果を読むときに意識しておく必要があります。

①の結果：改善する。ただし戻っていく

4週間後（即時群 vs 待機群）

即時群は待機群と比べて、失調・歩行速度・ADLのいずれでも有意に大きな改善を示しました。

注目したいのは、改善の中身です。四肢の失調よりも、体幹の失調のほうが大きく改善しました。 指鼻試験のような上肢の協調運動より、座位・立位バランスといった体幹の制御のほうが、訓練に反応しやすかったということです。

追跡期間中の推移

指標	改善が持続した期間
失調（SARA）	12週
歩行	24週

そして、24週時点で1つ以上の指標がベースラインより良好だったのは42人中22人（52%）でした。

裏を返せば、残りの約半数は24週の時点でベースライン水準に戻っていたということです。ここを飛ばして「効果があった」だけを持ち帰るのは、この研究の読み方としては不正確です。

安全性については、著者らは許容できる範囲であったと報告しています。進行性疾患に対して1日2時間の訓練を4週間続けても、明らかな有害事象の増加はなかったという点は、現場で介入をためらう場面での後押しになります。

②23人の国内研究：SARAは何点動いたか

①は改善幅が分からないままでした。そこで、SARAの点数まで公開されている国内の研究を重ねます。

国立精神・神経医療研究センターのグループが2021年に報告した研究で、歩行可能なSCD患者23名（平均63.8±10.3歳、罹病期間7.0±3.7年）に、4週間・週5日の集中リハビリテーションを行っています。内容は個別指導1時間＋自主バランス練習1時間、加えて作業療法または言語聴覚療法を1日1時間。

SARAの点数は次のように動きました（中央値・四分位範囲）。

項目	実施前	実施後	p値
総得点（0〜40）	11（8〜14）	9.5（7.3〜12.8）	0.011
歩行（0〜8）	3（2〜4）	2（1.5〜3）	0.008
立位（0〜6）	1（0〜2）	1（0〜2）	0.026
踵-すね試験（0〜4）	2（1.5〜2.8）	2（1〜2）	0.015
座位・言語障害・指追い・鼻-指・回内回外	—	—	いずれも有意差なし

総得点は平均値でも11.3±4.6点から10.1±3.9点へ。改善幅は1点台です。

体幹失調と四肢失調に分けると、体幹失調は4.0→3.0点で有意に改善した一方、四肢失調は5.5→5.0点で有意差なし（p=0.151）。①で「四肢より体幹が改善しやすい」とされた傾向が、②でも同じ向きで確認できます。別の研究で同じ方向の結果が出ているという点は、単独の研究より支持が強まります。

膝伸展筋力も左右とも有意に改善しました（右1.4→1.6 Nm/kg）。

そして追跡できた8名では、実施後・4週後・12週後・24週後のあいだに有意差はなく、24週後には点数が増える傾向（＝失調が悪化する方向）が見られています。

改善幅が1〜2点であることを、あらかじめ知っておく意味は大きいと思います。劇的な変化を期待して臨むと、実際の手応えとのギャップに双方が消耗します。

訪問リハの現場でどう使うか

1. 「進行するから無駄」ではない、と言える根拠になる

①の最大の価値は、変性性の小脳疾患でも機能は改善しうるとランダム化比較試験で示したことです。神経難病の領域では、そもそも介入研究自体が少ないため、この1本の重みは大きいです。

ただし伝え方には注意が必要です。2本とも、病気の進行を止めたことを示す研究ではありません。 「リハビリで良くなる」ではなく「リハビリで今の動きは改善できる。ただし病気の進行そのものは別の話」という切り分けが、ご本人・ご家族に対して誠実だと思います。

2. 体幹から入る

四肢より体幹の失調が改善しやすかったという結果は、訓練の組み立てに直接使えます。上肢の巧緻性課題に時間をかけるより、座位・立位でのバランス、体幹の抗重力活動を先に置いたほうが、限られた訪問時間の中で反応を得やすいと考えられます。

3. 「週12時間」は訪問では再現できない、と認める

介入量は平日2時間＋週末1時間、週あたり12時間です。訪問リハの週1〜2回（1回40〜60分）とは桁が違います。

つまりこの効果量をそのまま訪問リハに期待するのは無理があります。 使えるとすれば、次の2つの方向です。

• 短期集中の入院リハやデイでの通所リハを制度上使えるなら、そちらに乗せる判断材料にする
• 訪問では「訓練していない時間に何をするか」の設計に振り切る（自主トレ・家族の関わり・生活動作そのものの活用）

4. 効果が減衰することを、最初に共有しておく

12週・24週で効果が薄れていくというデータは、悲観的な情報ではなく計画のための情報です。

「4週間がんばれば終わり」ではなく、間隔をあけて繰り返す前提で計画を立てる。ご家族に対しても「一度良くなったのに戻ってきた」という失望を防ぐために、最初から「効果は維持し続ける必要がある」と伝えておくほうが、長い関わりの中では機能すると思います。

2本それぞれの限界

①42人のRCTについて

• 抄録の範囲では、効果量と95%信頼区間が公開されていません。 「有意に大きく改善した」までは確認できましたが、改善幅は数値で示せません。②を併記したのはこのためです
• 42人と小規模です。神経難病領域としては貴重な規模ですが、サブグループごとの検討には足りません
• 対象は「純粋小脳型」に限定されています。錐体外路症状や自律神経症状を併せもつ多系統萎縮症の患者さんに、そのまま当てはめられるとは限りません
• 待機群デザインのため、比較できるのは最初の4週間のみです。24週までの追跡は即時群の推移を見ているにとどまります
• 2012年の研究であり、それ以降の知見は反映されていません

②23人の国内研究について

• 対照群がありません。 介入前後を比較した後方視的な研究なので、「自然経過やリハビリ以外の要因で改善した可能性」を除外できません。①のRCTとは証拠としての強さが違います
• 23名、追跡できたのは8名のみです。24週後の傾向は、この人数から読み取れる範囲にとどまります
• 対象はSARAの歩行項目が3点以下（＝歩行可能）に限定されています。歩行が困難な段階の方に、そのまま当てはまるとは限りません

2本に共通すること

• どちらも入院環境での介入です。1日2時間を4週間確保できる設定は、在宅生活を続けながらでは成立しません
• 病気の進行そのものを止めた研究ではありません

まとめ

• ①：純粋小脳型の変性疾患42人を対象に、4週間の集中的な入院リハビリ（平日2時間・週末1時間）を検証したランダム化比較試験
• 失調・歩行速度・ADLで、待機群より有意に大きな改善が得られた
• 四肢より体幹の失調のほうが改善が大きく、訓練の優先順位に使える
• 効果は失調で12週、歩行で24週まで持続。24週時点でベースラインより良好だったのは52%
• ②：23名・対照群なしの国内研究では、SARA総得点が11点→9.5点。改善幅は1〜2点と知っておくと、期待値の擦り合わせがしやすい
• 「進行を止める」研究ではない。改善は得られるが、維持には繰り返しが必要という前提で計画したい

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出典

Miyai I, Ito M, Hattori N, Mihara M, Hatakenaka M, Yagura H, Sobue G, Nishizawa M; Cerebellar Ataxia Rehabilitation Trialists Collaboration. Cerebellar ataxia rehabilitation trial in degenerative cerebellar diseases. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2012;26(5):515-522. DOI: 10.1177/1545968311425918 PMID: 22140200

加藤太郎, 板東杏太, 有明陽佑, 勝田若奈, 近藤夕騎, 小笠原悠, 西田大輔, 髙橋祐二, 水野勝広. 歩行可能な脊髄小脳変性症患者の運動失調に対する短期集中リハビリテーション治療 ―Scale for the Assessment and Rating of Ataxia の総得点と下位項目得点による検証― The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine. 2021;58(3):326-332. DOI: 10.2490/jjrmc.20022 J-STAGEで全文を読む

※本記事は上記論文を運営者が読み、自身の言葉で要約したものです。原著の抄録・本文の転載および全訳は行っていません。診断・治療の判断は主治医・担当の専門職にご相談ください。